Fiche renseignements élèves

Sujet : (ne pas remplir ce champ)

Nom de famille de l'enfant (obligatoire)

Prénom de l'enfant (obligatoire)

Fille ou garçon ? (obligatoire)
FilleGarçon

Classe fréquentée à la rentrée 2017 (obligatoire)
PPSPSMSGSCPCE1CE2CM1CM2

Aîné (Cet enfant est-il le plus âgé scolarisé dans l'école ?) (obligatoire)
ouinon

Date de naissance (format : aaaa-mm-jj) (obligatoire)

Lieu de naissance de l'enfant (obligatoire)
---NantesAncenisChâteaubriantSaint HerblainSaint NazaireAutre

Si "autre commune", précisez :

Informations Parent 1

Nom du parent 1 (obligatoire)

Prénom du parent 1 (obligatoire)

Adresse du parent 1 (obligatoire)

Code postal du parent 1 (obligatoire)

Commune du parent 1 (obligatoire)
MouzeilTrans sur ErdreTeilléRiaillé
Si "autre commune", précisez :

Téléphone domicile du parent 1 (obligatoire)

Téléphone mobile du parent 1

Catégorie Socioprofessionnelle du parent 1 (obligatoire)
Agriculteurs sur grande exploitationAgriculteurs sur moyenne exploitationAgriculteurs sur petite exploitationAnciennes professions intermédiairesAnciens agriculteurs exploitantsAnciens artisans, commerçants et chefs d’entrepriseAnciens cadresAnciens employésAnciens ouvriersArtisanCadres administratifs et commerciaux d’entrepriseCadres de la fonction publiqueChauffeursChefs d’entreprise de 10 salariés ou plusChômeurs n’ayant jamais travailléClergé, religieuxCommerçant et assimilésContremaîtres, agents de maîtriseÉlèves, étudiantsEmployés administratifs d’entrepriseEmployés civils et agents de service de la fonction publiqueEmployés de commerceIngénieurs et cadres techniques d’entrepriseMilitaires du contingentOuvriers agricolesOuvriers non qualifiés de type artisanalOuvriers non qualifiés de type industrielOuvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transportOuvriers qualifiés de type artisanalOuvriers qualifiés de type industrielPersonnels des services directs aux particuliersPersonnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités)Personnes diverses sans activité professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraités)Policiers et militairesProfesseurs des écoles, instituteurs et assimilésProfesseurs, professions scientifiquesProfessions de l’information, des arts et des spectaclesProfessions intermédiaires administratives de la fonction publiqueProfessions intermédiaires administratives et commerciales des entreprisesProfessions intermédiaires de la santé et du travail socialProfessions libéralesTechniciens
Téléphone professionnel du parent 1



Informations Parent 2

Nom du parent 2 (obligatoire)

Prénom du parent 2 (obligatoire)

Adresse du parent 2 (obligatoire)

Code postal du parent 2 (obligatoire)

Commune du parent 2 (obligatoire)
MouzeilTrans sur ErdreTeilléRiaillé
Si "autre commune", précisez :

Téléphone domicile du parent 2 (obligatoire)

Téléphone mobile du parent 2

Catégorie Socioprofessionnelle du parent 2 (obligatoire)
Agriculteurs sur grande exploitationAgriculteurs sur moyenne exploitationAgriculteurs sur petite exploitationAnciennes professions intermédiairesAnciens agriculteurs exploitantsAnciens artisans, commerçants et chefs d’entrepriseAnciens cadresAnciens employésAnciens ouvriersArtisanCadres administratifs et commerciaux d’entrepriseCadres de la fonction publiqueChauffeursChefs d’entreprise de 10 salariés ou plusChômeurs n’ayant jamais travailléClergé, religieuxCommerçant et assimilésContremaîtres, agents de maîtriseÉlèves, étudiantsEmployés administratifs d’entrepriseEmployés civils et agents de service de la fonction publiqueEmployés de commerceIngénieurs et cadres techniques d’entrepriseMilitaires du contingentOuvriers agricolesOuvriers non qualifiés de type artisanalOuvriers non qualifiés de type industrielOuvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transportOuvriers qualifiés de type artisanalOuvriers qualifiés de type industrielPersonnels des services directs aux particuliersPersonnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités)Personnes diverses sans activité professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraités)Policiers et militairesProfesseurs des écoles, instituteurs et assimilésProfesseurs, professions scientifiquesProfessions de l’information, des arts et des spectaclesProfessions intermédiaires administratives de la fonction publiqueProfessions intermédiaires administratives et commerciales des entreprisesProfessions intermédiaires de la santé et du travail socialProfessions libéralesTechniciens
Téléphone professionnel du parent 2



Informations générales

Situation familiale (obligatoire)
---MariésVie communePacsésDivorcésSéparésVeuf(ve)Célibataire
Si divorcés ou séparés, l'autorité parentale est-elle conjointe ?
OuiNon
Si possible joindre un extrait de la décision de justice précisant les modalités de l'exercice de l'autorité parentale

Souhaitez-vous recevoir les informations de l'école par mail ? (obligatoire)
OuiNon

Adresse mail à utiliser par l'école

Si besoin, seconde adresse mail

Personne 1 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone

Personne 2 (autre que les parents) à prévenir en cas d'urgence : NOM/Prénom/Qualité/Téléphone

Médecin traitant (Nom/Adresse/Numéro de téléphone)

Numéro de sécurité sociale de l'enfant(Nom/Adresse/Numéro de téléphone) (obligatoire)

Adresse du centre de sécurité sociale (obligatoire)
CPAM de Loire Atlantique - 9 rue Gaetan Rondeau 44958 Nantes CEDEXAutre
Si autre, précisez :